Met ‘reflux’ wordt aangegeven dat maaginhoud weer in de slokdarm terechtkomt. Reflux komt veel voor, zowel bij kinderen als bij volwassenen, en antireflux-medicijnen behoren tot de meest voorgeschreven middelen. Meestal blijven de verschijnselen bij een branderig gevoel, ter hoogte van de maag of hoger, en soms een zure smaak achter in de mond. Afhankelijk van de hoeveelheid en de frequentie waarmee de reflux voorkomt veroorzaakt reflux echt problemen. De zure maaginhoud kan bijvoorbeeld beschadigingen veroorzaken aan slokdarm, larynx of longen.
De eerste keer dat ik hoorde over stemproblemen als gevolg van reflux was ik daarover heel verbaasd. De stemplooien komen normaal gesproken immers niet in direct contact met maagsappen. Toen ik navraag deed bij collega’s bleken diverse van hen op de hoogte te zijn van het verband tussen reflux en stemproblemen, een collega had zelfs een studente die haar zangstudie om die reden had moeten afbreken. Ook kreeg een familielid onlangs medicijnen tegen reflux voorgeschreven, alhoewel ze geen maagklachten maar astmatische klachten had. Reflux kan dus, en soms zonder dat je het zelf weet, de oorzaak zijn van serieuze klachten en ook de oorzaak zijn van stemproblemen.
Kringspier
In het overgangsgebied tussen slokdarm en maag zit een kringspier, de onderste sluitspier. En ook bovenaan de slokdarm, in het overgangsgebied van de slokdarm naar de keel, zit een kringspier, de bovenste sluitspier. Deze kringspieren, ook ‘maagkleppen’ genoemd, laten dat wat naar beneden wil (eten en drinken) soepel door, maar sluiten zich als er iets naar boven wil. Ze zijn niet altijd gesloten. Je moet kunnen boeren, en bij misselijkheid moet je kunnen braken. De sluitspieren worden via zenuwen aangestuurd. Deze zorgen ervoor dat de sluitspieren ontspannen wanneer er te veel spanning op de maag komt. Op die manier kan bijvoorbeeld lucht ontsnappen. Als hierbij ook maaginhoud omhoog komt spreekt men van reflux. Op zichzelf is dit geen ziekte. ‘Refluxziekte’ ontstaat pas als de kringspieren te vaak en te lang ontspannen zijn.
Twee verschijningsvormen
Men onderscheidt twee vormen van reflux. Wanneer er alleen maagsap terugstroomt in de slokdarm en daar de slijmvliezen aantast, spreekt men van gastroesophageale refluxziekte (GER of GERD; de ‘D’ staat voor ‘disease’). Deze vorm veroorzaakt geen stemproblemen. Wanneer er ook maagzuur terecht komt in de keel, larynx en/of luchtpijp, spreekt men van laryngopharyngeale reflux ziekte (LPR of LPRD). Deze laatste vorm is onder andere schadelijk voor de stemplooien omdat het maagzuur de slijmvliezen van de stemplooien irriteert.
Stemproblemen
Uit onderzoek van Belafski e.a. (2002) en Byrne e.a. (2006) blijkt dat bij stemproblemen in 50% van de gevallen LPR een rol speelt. Vanwege de irritatie van de stemplooien wordt LPR onder andere in verband gebracht met granuloomvorming (een bepaald soort zwelling van het bindweefsel), de vorming van stemplooiknobbels, het ontstaan van strottenhoofdkanker, heesheid en ook met klachten als het gevoel een prop in de keel te hebben.
Verborgen reflux
Het is mogelijk last te hebben van reflux (vooral bij LPRD) zonder die zure smaak en dat branderige gevoel. Bij deze ‘verborgen reflux’ of ‘stille reflux’ is de oorzaak van de klachten moeilijker te ontdekken. De slokdarm kan hierbij ontstoken zijn, er kunnen problemen zijn als heesheid, astma, overtollig slijm op de stemplooien, veelvuldig keelschrapen, problemen met slikken, hoesten, longontstekingen en ademhalingsproblemen. Ook het last hebben van een extreme ochtendstem kan erop wijzen dat je te maken hebt met reflux. Hierbij is bij het opstaan de stem in de hoogte verdwenen, kost het veel tijd om om te warmen en komt de hele stemomvang pas later op de dag weer terug. Andere symptomen kunnen zijn het wakker worden met een bittere smaak in de mond en een rauw, geïriteerd gevoel rond het strottenhoofd en achter in de keel. Ook deze vorm van reflux komt op alle leeftijden voor.
De oorzaken
Reflux kan als oorzaak hebben het niet goed functioneren van de onderste en/of bovenste sluitspier van de slokdarm. Er kunnen ook problemen zijn met de peristaltische beweging van de slokdarm, welke in een normale situatie ervoor zorgt dat de inhoud van de slokdarm beweegt in de richting van de maag. Ook roken en overgewicht verhogen de kans op reflux. Alcohol, cafeïne, pepermunt en chocola hebben een negatieve invloed op de werking van beide sluitspieren waardoor de kans op refluxklachten toeneemt.
De diagnose
Doordat de symptomen niet specifiek zijn, is het lastig om LPRD vast te stellen. Het verband tussen de klachten en de mogelijke oorzaak wordt niet altijd gezien. Logopedisten maken voor de signalering van reflux wel gebruik van vragenlijsten. Kno-artsen kunnen, naast dat ze hun patiënten uiteraard bevragen, gebruik maken van verschillende tests om reflux te diagnosticeren. Het meest gebruikt zijn gastroscopie (het kijken in de maag met behulp van een endoscoop) en laryngoscopie. Soms wordt er een proefbehandeling voorgeschreven met maagzuurremmers om te onderzoeken of dit de stemklachten doet verminderen. Om reflux goed te kunnen diagnosticeren is het meestal nodig meerdere gegevens te verzamelen.
De behandeling
Refluxklachten zullen door een arts meestal behandeld worden met medicijnen. Deze zijn er op gericht de maagzuurproductie te verminderen of werken neutraliserend op de zuurgraad in de maag. In het begin kan het lijken of de klachten door de medicatie verergeren, maar het is juist belangrijk de medicatie voldoende lang vol te houden. Dr. Pahn (van de Nasaleermethode) benadrukt ook nooit plotseling met de medicatie te stoppen, maar deze altijd langzaam af te bouwen. Verder is het belangrijk te weten dat sommige maagzuurremmers heesheid veroorzaken, doordat ze een uitdrogende werking op de slijmvliezen van het strottenhoofd hebben. Deze medicijnen zijn dus bij LPR-klachten af te raden.
Soms wordt er vanwege de stemproblemen ook doorverwezen naar een logopedist. Deze kan niets aan de oorzaak van de klachten doen, maar kan wel de stembelasting omlaag brengen door een efficiëntere stemgeving aan te leren. Hetzelfde geldt voor de zangpedagoog.
Wat kun je zelf doen?
Er zijn ook een aantal acties die je zelf kunt ondernemen om refluxklachten te verminderen: Als je ligt, bijvoorbeeld ‘s nachts in bed, komt je maagzuur gemakkelijker omhoog. Probeer dus het hoofdeinde van je bed te verhogen en ga niet meteen na het eten liggen. Eet om dezelfde reden niet twee tot drie uur voor je naar bed gaat. Vermijd koffie, zwarte thee, alcohol, koolzuurhoudende dranken, chocola, pepermunt en heet gekruid eten. Eet niet te veel en niet te vet en eet liever meerdere kleine porties dan een klein aantal grote. Slank af als je te zwaar bent en stop met roken. Eet rustig en kauw goed en laat gloeiend hete dranken en spijzen eerst wat afkoelen. Verder kan strakke kleding ongewenste druk op de maag geven en verhoogt ook bukken de druk op de maag.
Gepubliceerd in het Bulletin van de Nederlandse Vereniging van Zangpedagogen. Oktober 2010